UVOD
Sam naslov ovog teksta dovoljno govori o složenosti ove problematike i dilema koje iz toga proizilaze. To je i bio osnovni razlog koji me je podstakao da iznesem današnje stavove o stanju ovog problema, kako bi se pacijenti detaljno informisali oko ovog pitanja. Drugi razlog je bio zbunjenost pacijenata različitim pristupima stomatologa ovom problemu usled različitih stavova „stare“ i „nove“ škole po ovom pitanju. Razlika u stavovima je posebno izražena kada se razmatra veza između ortodontskih nepravilnosti i umnjaka, kod odraslih osoba.
STANJE PROBLEMA DANAS
Umnjaci relativno često izazivaju probleme, koji se manifestuju na veoma različite načine. Uzrok skoro svih problema umnjaka je nedostatak prostora za njihov smeštaj. Svi drugi zubi, koji su pre umnjaka nikli, već su zauzeli raspoloživi prostor u vilici. Ovaj nedostatak prostora se objašnjava činjenicom da savremeni čovek, usled načina ishrane, sve manje napreže mišiće vilica i zube. Zbog toga vilice postaju sve manje, a broj zuba ostaje isti. Ovo ima za rezultat nedostatak prostora za njihovo nicanje i smeštaj u zubni niz. Iz ovih razloga dolazi do sledećih problema:
- teško nicanje umnjaka,
- delimično izrasli umnjak (u meri koji dozvoljava raspoloživi prostor)
- potpuno neizrastao – impaktiran umnjak (zadržan unutar vilice)
Zbog ovako različite kliničke slike, čija se različitost još više usložnjava individualnim varijacijama i manifestacijama, kod različitih osoba, dolazi do različitih stavova nedovoljno iskusnih stomatologa. Ovo zbunjuje pacijente i izaziva kod njih dilemu – šta činiti i kome verovati. Ovo posebno dolazi do izražaja, kada je u pitanju veza između ortodontskih nepravilnosti i umnjaka, koja se često ističe. Nadamo se da će ovaj relativno opširan članak donekle rešiti dileme i razjasniti pacijentima šta u kojim slučajevima treba raditi. Ovde želim da naglasim da nijedna klasifikacija nije idealna. Zbog toga joj se uvek može naći neki stručni nedostatak. Još veći nedostatak se može naći klasifikaciji problema namenjenoj za razumevanje laika. Smatramo da dole navedena klasifikacija problema sa umnjacima predstavlja najbolje rešenje za razumevanje laika za koje je i pisan ovaj tekst.
TEŠKO NICANJE UMNJAKA
U ovom slučaju se radi o tome da ima dovoljno raspoloživog prostora za smeštaj umnjaka. Međutim, debelo fibrozno tkivo koje se nalazi iznad umnjaka ometa – otežava ili čak u potpunosti onemogućava nicanje zuba (sl.1).
Ovo stanje je praćeno bolom, “oteklinom“ u području gde zub treba da nikne. Ovi simptomi nastaju usled pritiska umnjaka na unutrašnji deo mekog tkiva, koje mu stoji na putu nicanja. U ovom slučaju neophodna je pomoć oralnog hirurga. Hirurg će klasičnim hirurškim načinom ukloniti deo mekog tkiva koji sprečava nicanje zuba i „otvoriti“ mu put za slobodno nicanje. Međutim, danas je moguće ovaj problem rešiti i uz pomoć lasera. Laser ima prednosti nad klasičnim hirurškim pristupom. Prednost lasera se ogleda u mogućnosti izbegavanja lokalne anestezije koja je za pacijente vrlo nekomforna. Istovremeno značajno se smanjuje rizik od eventualnog krvarenja i brži je oporavak tkiva i pacijenta.
Druga mogućnost je da je zub delimično iznikao (sl. 2), da ima dovoljno mesta za njegovo nicanje i smeštaj u zubni niz, ali mu je jedan deo fibroznog tkiva ne dozvoljava dalje nicanje. Ukoliko se pravovremeno ne interveniše u ovakvom slučaju, kao na slici 2, može doći do zadržavanja hrane u prostoru između mekog tkiva i umnjaka. Raspadanjem hrane, stvaraju se idealni uslovi za razvoj bakterija i infekcije, koja je praćena bolom, „kočenjem“ vilice (nemogućnošću potpunog otvaranja usta), pa čak i temperaturom. U ovom slučaju je potrebno ispiranje prostora (tzv. džepa), gde dolazi do zadržavanja hrane, špricem i ordiniranja odgovarajućih antibiotika. Nakon smirivanja simptoma treba pristupiti kao u gore navedenim slučajevima.
DELIMIČNO IZNIKAO UMNJAK
Ovo stanje nastaje zbog nedostatka mesta za njegov smeštaj te ostaje trajno u tom položaju, ukoliko se nešto ne preduzme. Situacija je klinički slična kao na sl. 2, sa tom razlikom što ovde deo kosti donje vilice prepokriva deo zuba i sprečava njegovo nicanje. Ovaj deo kosti donje vilice se ne vidi na slici, jer se nalazi ispod nabubrelog mekog tkiva. Uz ovo je, najčešće, istovremeno smanjen i prostor za postavljanje umnjaka u zubni niz. Ovde postoje dve mogućnosti za rešavanje ovog problema. Prva je da ukoliko nedostatak prostora nije preveliki, uklanja se meko tkivo sa poluizniklog zuba. Nakon toga „proširuje se“ – pravi se prostor za smeštaj zuba uklanjanjem dela kosti vilice koja smeta nicanju, a koji se nalazi delimično iznad i iza umnjaka.
Na ovaj način se umnjaku omogućuje da se u potpunosti smesti pravilno u zubni niz zuba. Druga mogućnost koja se može pojaviti je da nedostatak prostora, za nicanje umnjaka, bude do te mere izražen da bi trebalo uklanjati kost preko dozvoljene mere. U ovakvom slučaju se pristupa hirurškom uklanjanju zuba. Kao što sama reč-hirurško uklanjanje kaže, ovu intervenciju treba da uradi oralni hirurg koji to svakodnevno godinama radi. Ukoliko opšti stomatolog ili specijalista jedne grane stomatologije radi sve oblasti stomatologije, rezultati ne mogu biti na zavidnom nivou. U ovakvom načinu rada, žargonski rečeno „svaštarenju“, posebno dolaze do izražaja loši rezultati kod onih intervencija koje se ne javljaju često u praksi. Zbog neefikasnosti ovakvog načina rada su i nastale razne specijalizacije. Specijalizacije su nastale i nastaju kako iz oblasti medicine, tako i iz domena stomatologije, a i drugih struka koje nemaju veze sa medicinom i stomatologijom.
POTPUNO NEIZNIKAO (IMPAKTIRAN) UMNJAK
U ovom slučaju je zub potpuno „zarobljen“ u kosti. Ovakav slučaj može nastati iz četiri razloga:
- veliki nedostatak prostora za njegov smeštaj
- odsustvo biološkog potencijala (energije) za njegovo nicanje
- kombinacija ova dva prethodna uzroka
- položaj umnjaka tj. nagib u vilici, koji nije usmeren u pravcu pravilnog nicanja, već je usmeren u pravcu zuba ispred sebe („sedmice“), sl. 3 i 4.
Položaj umnjaka usmeren prema susednom zubu, može da ošteti susedni zub, do te mere, da je jedino rešenje njegova ekstrakcija (vađenje), sl.4.
Položaj umnjaka može imati čitav dijapazon varijacija, od kojih su neki potpuno neuobičajeni (sl. 5). Umnjak “zadržan“ u vilici može da miruje bez ikakvih problema kraće ili duže vreme, ili čak doživotno (sl.3.).
Međutim, neizrastao umnjak-zadržan u vilici iz navedenih razloga, može za kraće ili duže vreme, da napravi ozbiljne probleme. Prognoza tj. predviđanje da li će se, kada i šta desiti, u konkretnom slučaju, je skoro nemoguće. Može se samo reći da prema istraživanju, u određenom procentu u praksi se dešava da doživotno miruje, a u određenom procentu pravi probleme. Jedan od ozbiljnih problema je, kao što smo već napomenuli, oštećenje zuba ispred umnjaka, ukoliko je usmeren u tom položaju (sl.4). Drugi problem koji može da napravi je da izazove stvaranje ciste. Cista može da se proširi (naraste), bez ikakvih simptoma, do te mere da postoji opasnost preloma vilice (sl.5 ). Prelom može da nastane na najmanje mehaničko opterećenje udarcem pri padu, sportu ili čak pri žvakanju.
UMNJACI I ORTODONTSKE NEPRAVILNOSTI
U današnjem evolutivnom istorijskom trenutku čoveka postoji jaka tendencija nastanka jednog posebnog oblika „zbijenosti“ donjih sekutića (stručno rečeno–teskoba). Ova nepravilnost se razvija krajem tinejdžerskog doba i u ranim dvadesetim godinama, pa i kasnije (sl.6). Nepravilnost se stručno naziva tercijernom teskobom. Ovo stanje može da nastane bez obzira kako su zubi prethodno bili postavljeni. Blaga zbijenost donjih sekutića ima tendenciju nastanka iako su zubi inicijalno bili dobro postavljeni u nizu. Kod nekih osoba, koje su već imale blagu nepravilnost sekutića, primećeno je da se postojeća blaga zbijenost vremenom pogoršava. Vreme nastanka „zbijenosti“ se često vremenski poklapa sa nicanjem umnjaka ili njihovim teškim nicanjem, zbog nedostatka prostora u vilici. Iz navedenog razloga stomatolozima i pacijentima se čini ,prilično logičnim, da je pritisak trećih kutnjaka, koji nemaju dovoljno mesta za nicanje, uzrok nastanka „zbijenosti“ sekutića u odraslom dobu.
SAVREMENI STAVOVI O OVOM PROBLEMU
Većina istraživača, koji su se ozbiljno bavili ovim problemom u poslednje vreme ,kategorično odriče mogućnost da umnjak raspolaže takvom silom (biološkim potencijalom) da može da pokrene 5-6 zuba ispred sebe. Ovaj njihov stav postaje još ubedljiviji ako se ima u vidu da su među ovim zubima i dva molara iste ili veće veličine od samog umnjaka. Autori istovremeno naglašavaju da se „zbijenost“ sekutića, u odraslom dobu, javlja i kod osoba koje uopšte nemaju umnjake (iz knjige – W. R. Proffit, H.W.Fields, D.M.Sarver, Orthodontics, Elsevier, New York, USA, 2007. god). Stomatolozi su često svedoci ovoj i ovakvoj pojavi. Najveći autoriteti današnjice na području ortodoncije Graber,Vanarsdall i Vig o ovom problemu iznose sasvim jasan stav. Oni kategorički tvrde da preporuka za ekstrakciju trećih molara (umnjaka) sa ciljem da se UBLAŽI ili PREVENIRA nepravilan položaj sekutića NE MOŽE BITI OPRAVDANA!(Graber,Vanarsdall, Vig – Orthodontics, Philadelphia, 2012. strana 1003.).
Današnja objašnjenja ove pojave (nastanak nepravilnog položaja sekutića ili pogoršanja njihovih nepravilnosti) polaze od činjenice da je u predelu sekutića kost manje čvrste građe (manje kompaktna) od ostalih delova vilice. Manja kompaktnost kosti, u ovom predelu, omogućava pomeranje sekutića usled pritiska sila (na njih) koje se javljaju pri žvakanju. Na današnjem stupnju evolutivnog razvoja čoveka, kost vilica nije više tako kompaktna i čvrsta kao kod naših predaka. Ovo je posledica današnjeg načina ishrane hranom koja ne zahteva veliku aktivnost zuba, vilica i mišića za njenu pripremu-sitnjenje, pre odlaska u niže partije organa za varenje.
Svedoci smo da i sve druge kosti, čak i kod dece, zbog fizičke neaktivnosti u urbanim sredinama i sedantnog načina života uz televizor i kompjuter gube čvrstoću i postaju predmet lomova. Savremeni čovek je sve više vezan za sedenje i prevoz autom, autobusom, vozom, avionom, liftom. Ova pojava sve više dobija maha, što je izuzetno opasno za zdravlje i životni vek savremenog čoveka.
ZAKLJUČAK
I da zaključimo – što se tiče veze između ortodontskih nepravilnosti i umnjaka – umnjaci NE MOGU da izazovu teskobu sekutića. Takođe, NE MOGU da izazovu recidiv posle lečenja. Međutim, treba ih otkloniti u svim onim drugim slučajevima kada predstavljaju “ pretnju “ za komlikacije one vrste koje su opisane u ovom tekstu. Definitivanu odluku prepustiti iskusnom i savesnom oralnom hirurgu ,koji dobro poznaje ovu problematiku i koji se često susreće sa ovom patologijom.
Iznete činjenice u tekstu su nastale kao rezultat mog 45 godišnjeg rada i iskustva u oblasti stomatologije. Ovom iskustvu treba pridodati i iskustvo u saradnji sa oralnim hirurzima i drugim specijalnostima po iznetim pitanjima u tekstu. Izneto iskustvo je upotpunjeno i pregledom obimne savremene literature, koja se bavi ovom problematikom.
U skladu sa iznetim stavom o potrebi specijalističkog rada za svaku oblast stomatologije, u našoj ordinaciji rade timovi specijalista za svaku stomatološku granu (profesori univerziteta, doktori nauka….). Na ovaj način smo omogućili našim pacijentima najkompetentnije kadrove, a samim tim i najkvalitetniju uslugu. Ovakvom organizacijom smo izbegli stres kako kod pacijenata ,tako i kod nas, jer nemamo lutanja oko dijagnoze, plana lečenja i sl. Istovremeno u mogućnosti smo da lako napravimo konzilijarni pregled (konsultaciju više specijalista po istom pitanju) i time pronađemo najbolje rešenje za stomatološke probleme naših pacijenata. Ovako dobra organizacija ,bez praznog hodanja i lutanja u traženju pravih rešenja nam omogućuje da radimo uz SASVIM PRISTUPAČNU tj. RAZUMNU CENU za sve stomatološke usluge. Uz sve ovo držimo se pravila da je–antireklama moćnija od reklame i u skladu sa tim se ponašamo .
Na sva Vaša pitanja putem mejla odgovaramo relativno brzo. Na Vaša pitanja koja zahtevaju kraći stručni odgovor odgovaramo i telefonom.